原标题：成人杂乱脊柱手术的麻醉办理
跟着社会经济的开展以及骨科手术技巧的进步，杂乱脊柱手术的数量逐年添加。
该类患者有其特殊性，病态肥壮、阿片类成瘾以及并存根底疾病发病率高级。杂乱脊柱手术出血多，痛苦剧烈，术后并发症发作率高，麻醉办理难度较大。
现在尚无完善的攻略或许ERAS计划可供参考，文献也以单中心的经历报导为主。对循证医学依据的总结概括，是构成杂乱脊柱手术患者围术期办理计划的第一步。
为了构成切实可行的麻醉办理计划，针对该类手术最杰出的出血、痛苦办理和体位相关并发症，作者检索了2009年1月至2019年4月间的一切文献，对其进行概括总结，下面别离进行介绍。
出血（Blood Loss）
杂乱脊柱手术常伴大出血，特别是长节段以及翻修手术。有研讨显现无任何血液维护办法的手术患者输血率高达81%。输血又与术后死亡率增高、并发症增多以及住院时刻延伸有关。首要的血液维护办法总结见表1。
表1 血液维护战略依据总结
抗纤溶药物的运用与出血量和输血率联系的研讨最多，常用的药物有氨甲环酸、氨基乙酸和抑酞酶。
◆一项荟萃剖析发现，术中运用氨甲环酸，能够有用削减杂乱脊柱手术术中和术后的出血约280ml和120ml，并可下降输血率。亚组剖析发现，运用氨甲环酸的剂量巨细对成果影响不大。
尚无关于氨甲环酸运用与围术期栓塞症发作的大样本的研讨，但有荟萃剖析发现氨甲环酸的运用并不添加栓塞的危险。
◆氨基乙酸相关的研讨较少，一项荟萃剖析以为运用氨基乙酸能够削减患者的输血率，但出血量无显着削减。
◆关于抑酞酶的研讨更少，而且因为潜在的肾脏和心血管毒性，FDA现已不引荐运用。
脊柱手术大多在俯卧位下完结，恰当的体位非常重要。欠安的俯卧位会添加腹内压和胸内压，然后添加下腔静脉和硬膜外静脉的压力，导致出血量添加。
一项关于不同体位下腰椎手术出血量的研讨发现，腹内压和胸内压较低的体位别离削减出血量80ml和191ml。
惯例运用自体血回输或许性价比不高，一般引荐用于三个空隙以上或许预期出血量大于500ml的脊柱手术微创技能的开展也能够明显削减出血量。
有研讨标明，选用微创术式，可均匀削减出血331ml，缩短住院时刻1.7天。
痛苦办理（Pain Management）
在179项手术操作的比较中，杂乱脊柱手术的痛苦程度排名前六位。
痛苦办理欠安会影响创伤愈合、添加院内感染、延伸住院时刻、添加整体费用并导致术后活动推迟。首要的痛苦办理办法总结见表2。
表2 痛苦办理战略依据总结
常用镇痛药物：对乙酰氨基酚常用于脊柱手术围术期，但几项研讨的成果并不共同。
相比较而言，NSAIDs类药物的相关研讨成果愈加支撑在杂乱脊柱手术围术期运用该类药物，特别是挑选性的COX-2按捺剂。但要留意一般不引荐长时刻运用（主张不超越术后3天），并应警觉该类药物或许引起的出血和愈合不良。
加巴喷丁和普瑞巴林可削减术后VAS评分和阿片类药物相关副作用，但不添加其他并发症。
小剂量的氯胺酮也是引荐的，特别适用于缓慢阿片类药物依靠的患者。常用的阿片类药物依然是杂乱脊柱手术围术期镇痛的柱石，曲马多、美沙酮等运用较少的阿片类药物相关的研讨也显现出好处。
（详见表2）区域阻滞镇痛：硬膜外镇痛作用切当，明显下降术后的VAS评分和阿片类药物用量，但呈现运动阻滞的危险添加15倍，或许添加术后神经并发症的危险。
鞘内吗啡也有运用，镇痛作用佳，但会添加瘙痒（RR: 4.09）和呼吸按捺（RR: 3.48）的危险。
术中缝合前给予硬膜外激素的研讨显现，术后痛苦评分和阿片类药物用量也有削减，可是未能陈述术后感染和推迟愈合的危险。
切断局麻药部分滋润因为简单易行，运用也许多。但研讨显现，该办法只在术后几小时有利，布比卡因脂质体的部分滋润研讨也暂未发现优势。
以上的镇痛办法独自运用作用均不太好，为了到达抱负的镇痛，需求进行个体化多形式镇痛。依据循证医学的依据，引荐阿片类、加巴喷丁类和氯胺酮的联合运用。
体位相关并发症
体位相关并发症（Position-related Complications）时有发作，难以完全防止，偶有严峻并发症的报导，如术后视觉损失、外周神经损害、脊髓损害以及横纹肌溶解等。
既往的文献较少提及这部分内容，外科医师、麻醉医师以及护理大多以一种学徒式的方法把握相关常识。脊柱手术ERAS攻略的指定，关于怎么标准杂乱脊柱手术术中体位是一个很好的关键。
术后视觉损失
术后视觉损失的发作率约为0.1%，其间60%发作于术后24h内。脊柱手术后的视觉损失最常见的原因是缺血性视神经病变(因为全身性低血压)，其次是视网膜中心动脉堵塞和皮质性失明。
一项病例对照研讨发现，常见的危险要素有：男性、肥壮、运用wilson支架（腰桥）以及手术时刻过长（>6h）。一起还发现，糖皮质激素的运用是一项维护性要素。
为了防备术后视觉损失，咱们应尽或许采纳继续血压监测，防止低血压和贫血，并防止眼球受压。
外周神经损害
脊柱手术后的外周神经损害较稀有，报导发病率约为0.07%。但是，既往有术中神经功能监测发现，外周神经损害的发病率约为2.15%，可见大部分的损害是细微的亚临床型损害。
最新的麻醉索赔研讨陈述指出，1990-2013年间发作的外周神经损害中，14%是在脊柱手术后。
其原因是多方面的，防备的办法包含仔细摆放体位、充沛维护以及定时查看易损害部位。现在关于体位相关并发症的研讨依据等级较低，作者主张提出一个可行的核查表，用于杂乱脊柱手术，然后削减相关并发症。
总结
全球范围内继续快速添加的杂乱脊柱手术亟待咱们提出切实可行的ERAS计划。
作者回忆现在的依据发现，氨甲环酸和恰当的俯卧位关于削减出血是清晰有利的，对患者的危险最小。多形式镇痛是完成最佳痛苦操控的最佳挑选，引荐加巴喷丁和氯胺酮与阿片类药物联合的计划。
别的，作者主张选用根据团队的结构化的查看表来优化体位摆放，并将其参加ERAS计划中，以改进杂乱脊柱手术的围术期办理质量和预后。
骨麻征程的点评
近年来，我国杂乱脊柱手术例数不断添加，水兵军医大学隶属长征医院杂乱脊柱手术的年手术量从500例逐渐添加至1000余例。
脊柱翻修、脊柱侧弯以及脊柱肿瘤手术，患者病变程度轻重纷歧，一般状况和合并症往往较为杂乱，因而，为了改进此类患者的预后，进步手术后日子质量，不只需求外科医师精深的手术操作，还需求围术期精准的麻醉办理。
ERAS的理念由结直肠外科手术开端，正逐渐向更多术种推行。既往的《骨麻征程》（【骨麻征程】知易行难，5年脊柱外科ERAS经历！）也报导，ERAS计划在择期脊柱退行性变手术中是安全和有用的。
本期带来的这项总述，从血液维护、痛苦办理和体位维护三方面，总结了现在循证医学的依据。
这类手术患者的围术期麻醉办理其实远比这三点杂乱，需求从脊髓损害的防备、围术期肺维护、体温维护、血液维护、容量办理、困难气道办理和痛苦办理等多个方面进行防备和医治。
咱们能够学习该总述的思路，从循证医学动身，结合实际工作的状况，经过多学科的交流交流，提出合适杂乱脊柱手术患者的ERAS计划。
摘译 | 蒋鑫 ; 点评 | 袁红斌
首图 | CCO 图库
原始文献：
Alboog Abdulrahman,Bae Sandy,Chui Jason,Anesthetic management of complex spine surgery in adult patients: a review based on outcome evidence.[J] .Curr Opin Anaesthesiol, 2019, 32: 600-608.
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